AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN MIOMETRIAL  / MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA ADQUIRIDA

AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN MIOMETRIAL  / MALFORMACIÓN ARTERIOVENOSA ADQUIRIDA

AUTORA

Paola Andrea López Agudelo

Gineco- Obstetra- Medicina Fetal S.A.S

 

Definición:

Las malformaciones Arteriovenosas uterinas (MAVu) son un fenómeno patológico descrito como un "cortocircuito" defectuoso del torrente sanguíneo en donde el patrón vascular normal se interrumpe. Una arteria o arteriola se conecta directamente a una vena o vénula evitando el intercambio de nutrientes y derivando la sangre directamente al sistema venoso, generando una proliferación de conductos arterio-venosos con formación de fístulas y de una mezcla de pequeños conductos semejantes a capilares. 

La verdadera incidencia de las malformaciones arteriovenosas es mínima, y  solo hasta el 2005 se habían descrito menos de 100 en la literatura.

Las Malformaciones arteriovenosas se han clasificado de forma general en: 

Congénitas:

Proceden del desarrollo anormal de estructuras vasculares primitivas en la vida embrionaria, mostrando múltiples dilataciones y comunicaciones anormales entre arterias nutricias y vasos de drenaje. Se presenta en edades extremas e  histológicamente son arteriales y venosas.


Adquiridas:

Están relacionadas al antecedente de aborto, cesárea, miomectomia, traumatismo, curetaje, enfermedad trofoblástica gestacional y carcinoma de endometrio o de cérvix.

Las MAVu adquiridas muestran múltiples fístulas arteriovenosas entre las ramas arteriales intramurales y el plexo venoso miometrial.  Estos casos suelen tener arterias nutricias procedentes de las ilíacas internas. (1,2)

Aunque se desconoce la etiología precisa de las MAVu adquiridas, se han sugerido la invasión trofoblástica o la angiogénesis reactiva después de una lesión miometrial o endometrial secundaria a procedimientos intrauterinos iatrogénicos o cambios relacionados con el embarazo. (3)

En los últimos años se les ha dado una importancia especial a los cambios vasculares asociados a la retención de restos de  productos de la gestación (posparto, post cesárea, embarazo en cicatriz uterina). Algunos autores lo han denominado AUMENTO EN LA VASCULARIZACION MIOMETRIAL / MALFORMACION ARTERIOVENOSA ADQUIRIDA (AVM/MAV)

 Ellos consideran que las verdaderas MAV uterinas son infrecuentes y que su etiopatogenia es diferente, y además que la mayoría de los cambios vasculares fueron secundarios a la retención de restos placentarios y no a verdaderas malformaciones vasculares arteriales. (1,2,)

Este fenómeno es observado con frecuencia después del parto o aborto espontaneo y hasta 6 semanas de seguimiento. Se describe  una incidencia del 8 %; Estos datos sugieren que la mayoría de los cambios vasculares miometriales no se asocian con sangrados anormales y reflejan etapas intermedias en la involución del lecho placentario. (4)

El mecanismo por el cual el producto retenido de la concepción induce un aumento del flujo sanguíneo miometrial es poco claro. Puede deberse a la presencia de uno o más vasos dentro del remanente que desvían sangre arterial a las venas o a la secreción de sustancias vasoactivas, útiles en la contracción uterina e involución del lecho placentario.  Los mecanismos involucrados son:

 

  1. Vascularización variable y fibrosis de las vellosidades.
  2. Erosión del tejido sincitiotrofoblástico durante la placentogénesis.
  3. Necrosis de las vellosidades coriales
  4. Subinvolución del lecho placentario con obliteración fallida de los vasos

 

Estos cambios vasculares miometriales regresan espontáneamente con la remoción de los productos de la gestación o el manejo expectante en el 73% de los casos y solo el 4% persiste 6 semanas después del evento. (6)

 

CLÍNICA: 

  • La expresión clínica es variable
  • Sangrado genital escaso hasta hemorragia profusa y potencialmente mortal.
  • La hemorragia se caracteriza por ser intermitente, excesiva e inesperada, especialmente después del parto o procedimientos quirúrgicos realizados en el útero
  • El sangrado puede presentarse en los primeros 6 meses.

 

DIAGNÓSTICO:

Ecografía transvaginal y Doppler color se convirtió en la principal herramienta de elección para el diagnóstico: (2, 6)











 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 1.  Los signos encontrados pueden ser una sutil heterogeneidad en el miometrio y espacios hipoecogénicos irregulares. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 2. Estructuras anormales, tubulares, tortuosas y anecoicas, que revelan subjetivamente una vascularidad inusualmente rica con sangre de aspecto tortuoso, concentradas en un área focal del miometrio adyacente a la cavidad uterina, con o sin productos de concepción claramente visibles.

 

 

 

 

FIG 3. Aparece como tejido ligeramente ecogénico intercalado con espacios hipoecogénicos de diferentes tamaños con vasos tortuosos con flujo multidireccional, de alta velocidad y turbulento.

Este hallazgo está presente en el 95% de los casos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 4.  Al Doppler color se evidencia un ovillo de flujo multidireccional, alta velocidad, bajo índice de pulsatilidad y resistencia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 5. Demostración del flujo sanguíneo a alta velocidad dentro de la "red" vascular con una velocidad sistólica máxima (PSV) de >20 cm / seg.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 6. Flujo con elevados picos de velocidad sistólica (PVS), bajos índices de resistencia y pulsatilidad.

No es necesaria la medición del doppler paralelo al ángulo de insonación. Se espera que las mediciones dentro de la red difieran.  Para determinar la velocidad más alta de flujo sanguíneo, se utiliza una ventana de muestreo muy estrecha (2 mm) y se mide al menos en 5-10 sitios diferentes dentro de la malformación vascular. Luego se usa el valor de PSV más alto para representar el MAV.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FIG 7.  En la Reconstrucción tridimensional se observa la configuración de la AVM/ MAV y su vaso principal de alimentación y drenaje.

Aunque la angiografía de la arteria uterina es considerada el estándar de oro para el diagnóstico y sigue desempeñando un papel como ayuda terapéutica durante el proceso de embolización, actualmente la evaluación de la ecografía Doppler color y en escala de grises está emergiendo como la modalidad de diagnóstico por imagen más simple, más rentable y con excelente sensibilidad.


TRATAMIENTO:

El tratamiento está dirigido a la menor invasión y mayor éxito.

La clínica y el estado hemodinámico del paciente determinarán la modalidad del tratamiento.

Los casos asintomáticos o con mínimos síntomas pueden ser tratados con manejo expectante o médicamente con Metilergonovina, prostaglandinas, anticonceptivos orales y danazol.  

Algunos autores han establecido una valoración cuantitativa basada en la velocidad del pico sistólico (PSV) para determinar cuales AVM/MAVs son tributarias de tratamiento con embolización, por riesgo de sangrado.  

Paciente estable y PSV por debajo de 40 cm/seg, los signos y síntomas suelen desaparecer sin intervención y sólo requieren una evaluación periódica de seguimiento.

Aquellos entre 40 y 60 cm /seg. Manejo expectante, siempre que no continúen con sangrado prolongado o severo.

PSV > 60-70 cm/seg mayor riesgo de sangrado y recurrencia pueden    considerarse la EAU.

La inestabilidad hemodinámica requiere un tratamiento urgente, independiente de su aspecto ecográfico cualitativo o cuantitativo.   La elección del procedimiento depende del deseo de fertilidad y de su tolerancia hemodinámica.

La embolización selectiva tiene un éxito del 83%, 

Histerectomía (en pacientes muy graves o sin deseo de gestación futura). 

Otros manejos reportados son la histeroscopia para remoción de restos ovulares y técnicas de ligadura de arteria iliaca interna y arteria uterina por laparoscopia (descripción de casos).

 

CONCLUSIONES:

Los autores que han contribuido al entendimiento de esta patología sugieren utilizar el término de Aumento en la vascularización Miometrial/ Malformación arteriovenosa ( AVM/MAV) para referirse a todos los cambios vasculares determinados por Doppler color a nivel miometrial asociados o no a la gestación. (3)

La resolución espontánea del AVM/MAV es la historia natural de esta condición y  el  tiempo promedio es de 6 meses. (7,8,9)

La ecografía  2D y el doppler color tienen alta sensibilidad,  son de fácil acceso,  menor invasión y menor costo al compararlas con la angiografía.

La conducta está determinada por la clínica de la paciente.

La ecografía permite clasificar el riesgo de sangrado.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovács S. 

Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016; 214:731. e1-731. 

  1. Diagnosis and Management of Patients with Enhanced Myometrial Vascularity Associated with Retained Products of Conception. 

Yvette S. Groszmann MD, MPH , Amie Lynn Healy Murphy ARDMS , Beryl R. Benacerraf MD         Department of Radiology and OB GYN, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School and Diagnostic Ultrasound Associates.

  1. Kim T, Shin JH, Kim J, Et al. Management of bleeding uterine arteriovenous malformation with bilateral uterine artery embolization. Yonsei Med J. 2014 Mar;55(2):367-73.
  2. Timmerman D1, Van den Bosch T, Peeraer K, Debrouwere E, Van Schoubroeck D, Stockx L, Spitz B. Vascular malformations in the uterus: ultrasonographic diagnosis and conservative management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000; 92:171-8. 

 

  1. Timmerman D1, Wauters J, Van Calenbergh S, Van Schoubroeck D, Maleux G, Van Den Bosch T, Spitz B. Color Doppler imaging is a valuable tool for the diagnosis and management of uterine vascular malformations. Ultrasound Obstet Gynecol. 2003; 21:570-7.
  2. Van Schoubroeck D, Van den Bosch T, Scharpe K, Lu C, Van Huffel S, Timmerman D. Prospective evaluation of blood flow in the myometrium and in the uterine arteries in the puerperium. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:378–381.
  3. Maximum Peak Systolic Velocity and Management of Highly Vascularized Retained Products of Conception. Thierry Van den Bosch, MD, PhD, Dominique Van Schoubroeck, MD, Dirk Timmerman, MD, PhD. J Ultrasound Med 2015; 34:1577–1582 | 0278-4297 | www.aium.org
  4. Spontaneous Regression of Uterine Arteriovenous Malformations with Conservative Management, Keiko Mekaru, Sugiko Oishi, Kozue Akamine, Chiaki Heshiki, and Yoichi Aoki. Case Reports in Obstetrics and Gynecology Volume 2017, Article ID 6437670, 6 pages.
  5. LA MALFORMACIÓN ARTERIO-VENOSA UTERINA (MAVU). UNA LESIÓN MÁS FRECUENTE Y GRAVE DE LO SOSPECHADO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO TESIS DOCTORAL presentada por: ÁNGELES PLANA ALEMANY Licenciada en Medicina Dirigida por: Prof. Dr. F. Bonilla-Musoles Prof. Dr. F Bonilla Bartret Dr. A. Plana Royo 2012

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