ARSA (aberrant right subclavian artery)

ARSA (aberrant right subclavian artery)

Autor:
Jorge Ramirez Velez
Ginecólogo y obstetra - Medicina fetal
Medellín, 2020

 

La arteria subclavia derecha aberrante fetal (ARSA) es un hallazgo ecográfico relativamente común. Se cree que afecta entre el 0.5 – 2 % de la población general.


Varios estudios han informado de una asociación significativa entre ARSA y síndrome de Down, así como microdeleción 22q11.


En condiciones normales, el arco aórtico da origen a tres ramas principales: La primera rama es el tronco braquiocefálico, que se divide en la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha, la segunda rama es la arteria carótida común izquierda, y la tercera y últimaes la arteria subclavia izquierda.

Originariamente, el arco aórtico es un arco doble, con sus porciones derecha e izquierda. Cada una de ellas da origen a dos ramas: la arteria carótida común y la arteria subclavia. Ambos arcos aórticos confluyen en la aorta descendente que transcurre medial a lo largo de la columna. En condiciones normales, existe una regresión del arco aórtico derecho distal a la salida de la ASD, lo que produce la unión de la ACCD y la ASD formando entonces el troncobraquiocefálico. En algunas ocasiones, la disrupción del arco aórtico doble se produce entre la ACCD y la ASD, impidiendo que estas dos arterias se unan, originando así un arco aórtico izquierdo con cuatro ramas en lugar de tres, esta última rama constituye la arteria subclavia derecha aberrante.

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO


Generalmente su diagnóstico prenatal se hace en el segundo trimestre, en el estudio de detalle anatómico que se realiza en la semana 20 a 24, y debemos tener algunas consideraciones técnicas:

-Para lograr la visualización de la arteria subclavia derecha se debe contar un equipo de ecografía con un transductor transabdominal y Doppler color.

Se debe ajustar el modo Doppler de manera tal que la velocidad sea entre 15-30 cm/seg , que corresponde aproximadamente a un PRF menor a 3 kHz. La evaluación en el primer trimestre, en general requiere un PRF menor
a 1.8 kH

Los pasos para la visualización de la ASD son los siguientes:


1- Corroborar el situs cardíaco.
2- Confirmar que los 3 vasos y tráquea se encuentren hacia la izquierda de la tráquea
3- Ascender en el corte transversal hasta visualizar la arteria subclavia derecha a la altura de las clavículas, dirigiéndose hacia el hombro derecho. Es importante lograr un ángulo menor a 45º con respecto al trayecto de la arteria Para tal fin es recomendable orientar la columna fetal de manera lateral, optimizar la visualización.

La arteria subclavia derecha normal tiene las siguientes características:

En un corte alto, la vamos a encontrar a la altura de las clavículas. , lleva un curso normal de la arteria en forma de ¨S¨, transcurre por delante de la tráquea y esófago y se dirige hacia el hombro derecho.. La vena que la acompaña puede visualizarse, a veces, por delante de la arteria.

 

La arteria subclavia derecha aberrante tiene las siguientes características:


Es más baja que la normal, la vamos a identificar a nivel del corte de los tres vasos y tráquea.
Tiene forma recta. Transcurre por detrás de la tráquea y se dirige hacia el hombro derecho. Se
encuentra separada y alejada de la vena homolateral que se sitúa por delante de la tráquea y
sólo en la porción distal se superponen.

Diagnóstico diferencial:


Existen algunos vasos que pueden confundir el diagnóstico:
1. La vena ácigos: asciende a lo largo de la columna, paralela a la arteria aorta y realiza un
cayado por detrás y a la derecha de la tráquea, para desembocar en la vena cava superior.

2. La vena braquiocefálica izquierda o vena innominada: tiene un trayecto de izquierda a
derecha y transcurre por delante de la tráquea para drenar en la vena cava superior.

3. La vena subclavia derecha: realiza un trayecto similar al de la ASD normal, pero en
dirección opuesta

El éxito en la identificación de la arteria subclavia derecha normal y aberrante puede lograrse con una efectividad del 95%12 - 98% en el segundo trimestre y del 80% - 85% en el primer trimestre. Estas cifras están directamente relacionadas con la experiencia del operador e indirectamente relacionada con el índice de masa corporal. En el primer trimestre la visualización está también directamente relacionada con la edad gestacional.


La presencia de una arteria subclavia derecha aberrante supone un riesgo mayor al 20% de tener otra anomalía. Dentro de las anomalías asociadas, las alteraciones cromosómicas son las más frecuentes, principalmente la trisomía 21. La prevalencia de ARSA en fetos con trisomía 21 varía entre 8 y 37.5% según diferentes publicaciones.


Hoy por hoy, la presencia de una ARSA aislada se considera un “marcador blando” para trisomía 21. Por lo tanto, hasta la fecha, la recomendación ante el hallazgo de una arteria subclavia derecha aberrante, es realizar un estudio detallado de la anatomía fetal en busca de otros marcadores de aneuploidías y realizar un ecocardiograma fetal. La realización de estudios invasivos quedará limitado a aquellas situaciones en donde, además de la arteria subclavia
derecha aberrante, se encuentren otros marcadores u otras condiciones que aumenten el riesgo de síndrome de Down. En estos casos se sugiere realizar MICROARRAYS en liquido amniótico que podría informar acerca de anomalías numéricas y estructurales de los cromosomas como la t 21 y la microdeleción 22q11.2. La mayoría de las personas con ARSA no presentan síntomas y lo más probable es que no sepan que tienen esta variante. Por sí solo, ARSA no es un hallazgo muy preocupante. Si el ARSA está aislado. En algunos casos, el vaso sanguíneo adicional puede presionar la tráquea o el esófago y crear problemas para respirar o tragar, síntoma que se conoce con el nombre de disfagia Lusori. 


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